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女性
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歳
来院目的
歯・歯ぐきが痛い
虫歯がある
歯肉が腫れた
詰め物がとれた
入れ歯を入れたい
インプラント治療を受けたい
歯並びを治したい
ホワイトニングをしたい
クリーニング(歯の清掃)をしたい
審美治療をしたい
アゴが痛い
口の粘膜異常
その他の口腔外科治療
口臭が気になる
検診をしたい
無料カウンセリング
(インプラント・矯正・クイック矯正)
今の状態
痛くない
少し痛い
我慢できないほど痛い
歯の治療について
特に気にならない
怖い
アレルギー特異体質
ない
ある
(
)
薬に対する副作用
ない
ある
(
)
治療に際しての希望
痛いところだけ治したい
悪いところ全部治したい
相談して決める
来院希望日時
※当日のご予約は、お電話(
042-937-4718
)のみの受付となります。
第一希望
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第二希望
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第三希望
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特になし
その他 ご希望・ご質問
※送信内容を確認したらチェックをいれてください。
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